قصور القلب اللا تعويضي | Decompensated heart failure

العوامل المؤثرة في الإصابة بقصور الدم اللا تعويضي

• الإفراط في تناول الماء والملح.
• عدم تناول الدواء بصورة منتظمة.
• مجهود بدني مفرط.
• عدم انتظام ضربات القلب.
• ارتفاع ضغط الدم.
• الانسداد الرئوي.
• نقص تروية عضلة القلب.
• الحمى والالتهابات.
• فقر الدم، نقص التغذية، قصور الغدة الدرقية.
• استهلاك الكحول المفرط.
• الفشل الكلوي.
• الحمل.
• الاكتئاب.
• تعاطي المخدرات.

العوامل المتعلقة بالأطباء

• نقص التدريب في كيفية التعامل مع المرضى الذين يعانون من قصور القلب.
• عدم تقديم المشورة الكافية للمريض فيما يتعلق بالنظام الغذائي والنشاط البدني.
• التروية المفرطة أثناء الاستشفاء.

العوامل المتعلقة بالأدوية

• تسمم الديجيتاليس.
• الأدوية التي تحتفظ بالماء أو المثبطة للبروستاجلاندين: مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، الستيرويدات، الإستروجينات، الأندروجينات، الكلوربروباميد، المينوكسيديل.
• العقاقير السلبية المؤثرة في التقلص العضلي: مضادات قناة الكالسيوم (باستثناء أملوديبين)، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
• الأدوية السامة لعضلة القلب: الأدوية المثبطة للخلايا مثل أدرياميسين.

عوامل الخطر

يوجد العديد من العوامل التي قد تزيد من خطر الإصابة بمتلازمة قصور القلب اللا تعويضي مثل:

• العمر (فوق 65 سنة).
• نقص صوديوم الدم (أقل من 130 meq/لتر).
• اختلال وظائف الكلى.
• فقر الدم (الهيموغلوبين أقل من 11g/dL).
• علامات نقص تدفق الدم المحيطي.
• الرجفان الأذيني.
• الارتفاع المستمر لمستويات ببتيد مدر للصوديوم على الرغم من العلاج.
• احتقان مستمر.
• استمرار الصوت الثالث للقلب.
• عدم انتظام دقات القلب البطيني أو الرجفان البطيني.

أكثر الأعراض شيوعا لقصور القلب اللا تعويضي هو ضيق التنفس، ومع ذلك فإن هذا العرض غير مميز لهذه الحالة ويمكن العثور عليه في الحالات السريرية الأخرى مثل السعال الليلي أو وذمة الساق أو الأزيز الرئوي. من ناحية أخرى، فإن هناك العديد من الأعراض التي تكون أكثر تحديدا لقصور القلب اللا تعويضي مثل:

• ضيق النفس القيامي.
• ضيق التنفس الليلي الانتيابي.
• وجود صوت ثالث للقلب.

على الرغم من أن تشخيص قصور القلب اللا تعويضي يتم بناءً على بيانات من التاريخ المرضي والفحص البدني، إلا أن الدراسات التشخيصية مهمة لأنها بالإضافة إلى تأكيد التشخيص، توفر أيضًا بيانات حول درجة إعادة تشكيل القلب، ووجود خلل وظيفي انقباضي أو انبساطي، والمسببات، وسبب عدم المعاوضة، ووجود الأمراض المصاحبة للمتلازمة. من بين الدراسات التشخيصية المتاحة، ما يلي:

• اختبارات المعمل: مثل تعداد الدم، فحص نيتروجين يوريا الدم (BUN)، الكرياتينين، جلوكوز الدم، الكهارل، تحليل البول، كما يجب إجراء غازات الدم الشرياني واختبارات التحقق من سلامة الكبد ووظائفه في المرضى المصابين بأمراض شديدة.
• واصمة بيولوجية: يعتبر ببتيد مدر للصوديوم الأكثر استخدامًا على نطاق واسع في الممارسة السريرية، حيث يتم إنتاجه بشكل أساسي في البطينين، استجابةً لتوتر الجدار البطيني المتزايد.
• تخطيط صدى القلب: هذه هي الطريقة الرئيسية لتشخيص قصور القلب. يتم استخدامه في المرضى الذين يعانون من قصور القلب اللا تعويضي، للمساعدة في العثور على مسببات المرض والتشخيص، بالإضافة إلى تقديم معلومات عن نوع الخلل الوظيفي (الانقباضي أو الانبساطي)، وحجرات القلب المصابة، وآفات صمام القلب.
• تخطيط كهربائية القلب.

الهدف الأولي من علاج قصور القلب اللا تعويضي هو الحفاظ على تحسين الدورة الدموية وتحسين وظائف الكلى، والوقاية من تلف عضلة القلب، والسيطرة على الأمراض التي يمكن أن تسبب أو تساهم في تطور هذا المرض، مما يؤدي إلى انخفاض في فترة الاستشفاء والذي بدوره يؤدي إلى تخفيض الوفيات الإجمالية.

التدابير غير الدوائية

على الرغم من الأدلة المحدودة، يجب استخدام تقييد الماء والصوديوم بطريقة مناسبة، ويجب استخدام الوزن اليومي كمؤشر للاستجابة للعلاج.

رصد ودعم التنفس الصناعي

يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من أي علامة على عدم الاستقرار عن طريق تخطيط كهربائية القلب المستمر وضغط الدم، يجب تصحيح نقص الأكسجين في محاولة لضمان الأوكسجين الكافي وتقليل العمل التنفسي.

موسعات وعائية

تعمل موسعات الأوعية على طليعة التحميل (بالإنجليزية: Preload) والحمولة التلوية (بالإنجليزية: Afterload)، مما يتطلب استهلاكًا أقل لعضلة القلب. وقد أظهرت إحدى الدراسات التي تم نشرها عام 2005 في مجلة (Journal Of The American College Of Cardiology) انخفاض معدل الوفيات في قصور القلب اللا تعويضي مع استخدام موسعات الأوعية. 

النتروجليسرين

النتروجليسرين هو موسع للأوعية الدموية عن طريق الوريد. جرعات صغيرة (30 إلى 40 ميكروغرام/دقيقة) تساعد على توسع الأوردة، في حين أن الجرعات الكبيرة (250 ميكروغرام / دقيقة) تسبب توسع الشرايين. يعمل على توسع الأوردة، والذي بدوره يؤدي إلى تخفيف الاحتقان الرئوي وزيادة في تدفق الشريان التاجي. الصداع والغثيان أبرز الآثار الجانبية الشائعة.

نيتروبروسيد الصوديوم

يعمل نيتروبروسيد الصوديوم كموسع قوي للأوعية الدموية الشريانية والوريدية، ويعمل على تقليل طليعة التحميل (بالإنجليزية: Preload) والحمولة التلوية (بالإنجليزية: Afterload) وبالتالي تحسين الأداء الانقباضي البطيني. انخفاض ضغط الدم الشرياني هو التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا وقد يؤدي إلى نقص تدفق الدم وتفاقم وظائف الكلى.

قد يؤدي التوقف المفاجئ إلى حدوث ارتداد، وبالتالي، يُنصح بانسحاب تدريجي، مع استخدام موسعات الأوعية عن طريق الفم. عند استخدام جرعات عالية لفترة طويلة، خاصة في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي كلوي أو كبدي، يكون هناك خطر التسمم بواسطة ثيوسيانات وسيانيد.

عامل مؤثر في التقلص العضلي

في المرضى الذين يعانون من انخفاض معدل ضربات القلب، مع أو بدون احتقان، قد تكون هناك حاجة إلى العلاج بواسطة مؤثر في التقلص العضلي لتحسين تروية الأنسجة. هذه العوامل مناسبة للعلاج على المدى القصير في المرضى الذين يعانون من تدهور الدورة الدموية، والمرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن، ومستويات متزايدة من النفايات النيتروجينية، كما أنها فعالة في دعم الدورة الدموية للمرضى الذين ينتظرون زراعة القلب، بالإضافة إلى أنها قد تنقذ الأرواح في حالات الصدمة القلبية. بعض الأمثلة على هذه الأدوية دوبيوتامين، وميلرينون، وليفوسيمندان.

قابضات الأوعية (بالإنجليزية: Vasopressors)

أكثر قابضات الأوعية المستخدمة شيوعًا هي النورإيبينفرين والدوبامين، اللذين يتم استخدامهما في علاج انخفاض ضغط الدم. يحتوي نورإيبينفرين على درجة عالية من التقارب لمستقبلات ألفا الأدرينالية ودرجة تقارب متوسطة لمستقبلات بيتا الأدرينالية، مما يؤدي إلى تضيق الأوعية، وزيادة متوسطة في معدل ضربات القلب، وزيادة استهلاك الأوكسجين في عضلة القلب. في قصور القلب اللا تعويضي، يجب استخدامه بالاقتران مع عامل مؤثر في التقلص العضلي.

الدوبامين أيضًا له تأثير على مستقبلات بيتا وألفا الأدرينالية، كما أنه يرتبط بزيادة معدل ضربات القلب، واستهلاك الأوكسجين في عضلة القلب، ونقص تروية عضلة القلب.

علاج فرط حجم الدم

مدرات البول

تقلل مدرات البول من السوائل خارج الخلوية مع ما يترتب على ذلك من تحسن في الأداء، وبالتالي تخفيف أعراض الاحتقان بسرعة. قد تترافق مع تأثيرات ضارة مثل انخفاض ضغط الدم، وخلل في وظائف الكلى.

يجب أن يكون استخدام مدرات البول منضبطا، بهدف الحفاظ على وظيفة الكلى (أقل جرعة ممكنة مع أفضل نتيجة). مدرات البول مثل فوروسيميد وبوميتانيد هي الأكثر مدرات البول المستخدمة.

محلول ملحي مفرط التوتر (بالإنجليزية: Hypertonic saline solution)

أظهرت دراسة أُجريت على المرضى الذين يقاومون مدرات البول عن طريق الفم تم نشرها عام 2005 في مجلة (Journal Of The American College Of Cardiology) تحسن وظائف الكلى باستخدام 150 مل من محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 1.4 إلى 4.6٪ (وفقًا لمستويات الصوديوم في دم المريض) متبوعا بجرعة عالية من فوروسيميد عن طريق الوريد، بالمقارنة مع المجموعة التي تلقت فوروسيميد عن طريق الوريد وحده. 

العلاج الجراحي

في المرضى الذين يعانون من قصور القلب اللا تعويضي الثانوي لمتلازمة الشريان التاجي الحاد، فإن تصوير الأوعية التاجية إلزامي.

للمرضى الذين يعانون من قصور القلب اللا تعويضي، وخاصة أولئك الذين يعانون من صدمة قلبية لا تستجيب للعلاج الطبي مع مدرات البول، أو موسعات الأوعية أو العقاقير المؤثرة في التقلص العضلي، يمكن النظر في استخدام أجهزة مساعدة البطين. هذه قد تصنف على أنها أجهزة قصيرة أو طويلة الأجل. تشمل الأجهزة قصيرة المدى مضخة بالون داخل الشريان الأورطي يمكن استخدامها كجسر في حالات الصدمة القلبية، والتهاب عضلة القلب، في حين تُعد الأجهزة طويلة المدى أو البطينات الصناعية كجسر لعملية زراعة القلب.

Ncbi. Decompensated heart failure. Retrieved on the 24th of December, 2019, from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4878602/

Ecrjournal. Treatment Of Decompensated Heart Failure. Retrieved on the 24th of December, 2019, from:

https://www.ecrjournal.com/articles/treatment-decompensated-heart-failure

Ncbi. In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Retrieved on the 24th of December, 2019, from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15992636

Ncbi. Changes in brain natriuretic peptide levels and bioelectrical impedance measurements after treatment with high-dose furosemide and hypertonic saline solution versus high-dose furosemide alone in refractory congestive heart failure: a double-blind study. Retrieved on the 24th of December, 2019, from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15963399/

Uptodate. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Retrieved on the 24th of December, 2019, from:

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-heart-failure-components-of-therapy