بضع الصوار | Commissurotomy

ما هو بضع الصوار

بضع الصواري (بالإنجليزية: Commissurotomy): هو إجراء جراحي لفتح أو قطع زاوية التقاء جزئين محددين من عضو ما في الجسم، والتي تسمى: الصواري. ومن أشهر الأمثلة على الصواري، زاوية التقاء وريقات الصمام التاجي عند اتصالهما بحلقة الصمام في القلب، أو الصواري الموجودة في قنوات تربط نصفي الدماغ، أو زاوية التقاء الشفة العليا والشفة السفلى.

بضع الصواري في القلب 

يتكون القلب من أربعة حجرات رئيسية: بطين وأذين في النصف الأيمن يربط بينهما فتحة مغطاة بصمام ثلاثي الشرفات، وبطين وأذين في النصف الأيسر يربط بينهما فتحة مغطاة بصمام ثنائي الشرفات (الصمام التاجي). ويربط الصمام الأورطي بين البطين الأيسر والشريان الأبهري، بينما يربط الصمام الرئوي بين البطين الأيمن والشريان الرئوي. تحافظ الصمامات الأربعة على تدفق الدم باتجاه واحد وتعمل بانسجام مع انقباض عضلات القلب وانبساطها.

قد يؤدي تعرض صمامات القلب للأمراض المختلفة إلى حدوث اندماج غير طبيعي في زاوية التقاء وريقات الصمام في منطقة ارتباطها في حلقة الصمام (صواري الصمام)، مؤدية بذلك إلى الإصابة في تضيق الصمام، ويحتاج المريض في هذه الحالة إلى إجراء عملية بضع الصواري، ومن أكثر الصمامات التي يتم إجراء عملية بضع الصواري لها هو: الصمام التاجي.

للمزيد: انسداد وتضيق صمامات القلب

يتركب الصمام التاجي من وريقتان واحدة أمامية وأخرى خلفية تمثلان أبواب الصمام، وترتبط جذورهما بحلقة الصمام التي تحيط بفتحة الصمام، وترتبط الوريقتان من خلال مجموعة من الأوتار ببروزات عضلية من البطين الأيسر تسمى العضلات الحُلمية تتحكم بفتح وإغلاق وريقات الصمام لتعمل بإنتظام. تبلغ مساحة الفتحة التي يغطيها الصمام التاجي 4 الى 6 سانتي متر مربع.

تعتبر زاوية الصواري هي المكان الأنسب ليتم شقُهُ عند إجراء علاج تضيق الصمام التاجي، أو علاج تضيق فتحة الفم نتيجة لمرض التصلب الجلدي. عمل شق جراحي آخر في منطقة أخرى غير منطقة التقاء الصواري تعتبر غير محببة طبياً ولا تؤدي إلى نتائج إيجابية.

دور عملية بضع الصواري في علاج تضيق الصمام التاجي

يؤدي حدوث التضيق في الصمام التاجي إلى نقصان كمية الدم المتدفق إلى البطين الأيسر وبالتالي نقصان كمية الدم التي تنقل الأوكسجين إلى خلايا الجسم، ويساهم الدم المتبقي في الأذين الأيسر بارتفاع الضغط بداخله وبداخل شرايين الرئتين وما يتبعها من مضاعفات وأعراض. كما تعتبر الحمى الروماتيزمية أكثر الأمراض المسببة للإصابة في تضيق الصمام التاجي. وقد يحدث تضيق الصمام التاجي بعد سنوات طويلة من الإصابة بالحمى الروماتيزمية.

للمزيد: تضيق الصمام التاجي

يتناول المرضى المصابون بتضيق الصمام التاجي مجموعة من الأدوية بهدف منع تكرار حدوث الإصابة بالحمى الروماتيزمية، والوقاية من المضاعفات المحتملة لتضيق الصمام التاجي مثل: الرجفان القلبي، والجلطات الدموية، والتهاب الشغاف القلبي، وارتفاع ضغط الشريان الرئوي، وتجمع السوائل في الرئتين.

وفي حال تعرض المريض أكثر من مرة للجلطات الدموية بالرغم من تناول العلاجات المميعة للدم يلجأ الأطباء إلى الإصلاح الجراحي للصمام من خلال عملية بضع الصواري، أو استبدال كامل الصمام.

دوافع إجراء عملية بضع الصواري 

تزداد شدة خطورة تضيق الصمام التاجي كلما قلت مساحة الفتحة التي يغطيها الصمام، يعتبر تضيق الصمام التاجي شديداً إذا وصلت مساحة فتحة الصمام إلى أقل من 1.5 سنتيمتر.

يمكن إجراء عملية بضع الصواري في الحالات التالية:

• إذا كانت درجة تضيق الصمام التاجي شديدة، على الرغم من عدم وجود أعراض (مثل: ضيق تنفس شديد، أو الإرهاق العام، أو السعال المصحوب بالدم، وغيرها) لدى المريض، في حال تواجد أعراض أخرى تتعلق بضغط الدم في الرئتين.
• للمرضى الذين يعانون من الأعراض في الحالات المتوسطة والشديدة.

طرق إجراء عملية بضع الصواري

يمكن إجراء عملية بضع الصواري من خلال شق الصدر والوصول إلى القلب وتعديل الصمام بشكل مباشر (عملية قلب مفتوح)، أو من خلال إدخال قسطرة دموية تصل إلى الصمام التاجي ويتم تعديل الصمام باستخدام بالون، وهي الطريقة الأكثر استخداماً وانتشاراً.

بضع الصواري من خلال القسطرة

بدأ استخدام هذه الطريقة منذ عام 1984 وانتشرت لتصبح الاختيار الأول لعلاج تضيق الصمام التاجي الناتج عن الإصابة في الحمى الروماتيزمية.

يجب إجراء تخطيط صدى القلب عن طريق المريء أثناء التحضير لإجراء عملية بضع الصواري باستخدام البالون من خلال فتحة في الجلد، حيث يقوم الطبيب بإدخال المسبار من خلال الفم إلى المريء حتى يصل إلى محاذاة القلب، يجمع الطبيب معلومات مهمة من خلال هذا الإجراء مثل:

• سمك عضلات القلب، وكمية الدم المتدفق من خلاله أثناء انقباضه.
• شكل وريقات الصمام التاجي، وسمكها.
• وجود ارتجاع في الصمام التاجي وشدته.
• وجود تكلسات أو تليفات في الصمام التاجي.
• وجود تجلطات دموية في الأذين الأيسر.

يحلل الأطباء هذه المعلومات من خلال نظام تصنيف خاص لتحديد النتائج المتوقعة بشكل مباشر بعد العملية إضافة إلى النتائج المتوقعة على المدى البعيد. ويعتمد هذا النظام على:

• درجة حركة وريقات الصمام التاجي.
• سمك وريقات الصمام التاجي.
• سمك المنطقة المحيطة بالصمام.
• وجود تكلسات في الصمام.

يجب الإشارة إلى أن هذا التصنيف قد لا يكون دقيقاً في توقع النتائج في بعض الحالات، مثل: حالات إصابة كبار السن بتضيق الصمام التاجي الناتج عن تكلس حلقة الصمام المحيطة بجذور وريقات الصمام، أو في حال حدوث تضيق الصمام التاجي نتيجة الى إندماج وريقات الصمام مع المنطقة المحيطة بالصمام بشكل كبير، ووجود اندماج بسيط في منطقة الصواري بين الوريقتين.

كيف يتم إجراء عملية بضع الصواري من خلال القسطرة 

يوجد العديد من التقنيات المستخدمة في إجراء هذه العملية، تعتبر تقنية Inoue Balloon من أشهرها وأكثرها انتشاراً حيث تتم من خلال الخطوات التالية:

الوصول إلى مجرى الدم

يُدخل الطبيب القسطرة الدموية إلى الوريد الفخذي الأيمن أو الأيسر حتى يصل إلى الأذين الأيسر عبر الشريان الرئوي. ويتم مراقبة مسير القسطرة داخل الأوردة الدموية من خلال تعريض جذع وصدر المريض للأشعة السينية مع ضخ صبغات ملونة خاصة بشكل مستمر.

الوصول إلى الأذين الأيمن

يختار الأطباء نقطة معينة ليتم ثقب الجدار الفاصل بين الأذينين وهي منطقة الحفرة البيضوية، ويعتبر ثقبها آمناً إذا تم بحذر، دون إحداث أي ضرر للمناطق المحيطة بها مثل: جذور الشريان الأبهري، أو الجدار الخلفي للأذين الأيمن. يلجأ الطبيب إلى استخدام تخطيط صدى القلب من داخل القلب لتحديد موقع الحفرة البيضوية بدقة. وللتأكد من أن القسطرة الدموية قد وصلت إلى الأذين الأيسر يقوم الطبيب بضخ صبغة ملونة ومشاهدتها من خلال الأشعة السينية وهي تنتشر بداخل الأذين الأيسر. بعد التأكد من وصول القسطرة الدموية إلى الأذين الأيسر يتم ضخ مميع الدم (هيبارين) لمنع حدوث تخثرات دموية.

إدخال البالون إلى الأذين الأيسر

يتم إدخال البالون من خلال القسطرة الدموية إلى الأذين الأيسر، يُصنع البالون من مادة النايلون، ومادة المطاط، وله أحجام مختلفة يتم اختيار الحجم المناسب للبالون تبعا لطول المريض وعمره.

إزالة تضيق الصمام باستخدام البالون

يُوضع البالون قبل نفخه داخل فتحة الصمام التاجي المتضيقة، ثم يقوم الطبيب بنفخه بشكل تدريجي من خلال تعبئته بالسائل الملحي الطبي. يبقى البالون منتفخاً لفترة قصيرة؛ لأن إغلاق الصمام بشكل كامل لفترة طويلة سيؤدي إلى توقف ضخ الدم إلى خلايا الجسم. بعد ذلك يفرغ الطبيب البالون من السائل، ويعيد تكرار هذه العملية حتى يصل إلى الحجم المطلوب للصمام.

للمزيد: القسطرة القلبية

موانع إجراء بضع الصواري باستخدام البالون من خلال القسطرة 

يمنع إجراء عملية بضع الصواري باستخدام البالون من خلال القسطرة في الحالات التالية:

• في حالات تضيق الصمام التاجي الخفيفة.
• في حال وجود خثرة في الأذين الأيسر، في هذه الحالة يبدأ المريض بتناول علاجات مميعة للدم لمدة 3 أشهر ثم يعاد إجراء تخطيط صدى القلب لمتابعة وجود هذه الخثرة.
• في حالات ارتجاع الصمام التاجي المتوسطة والشديدة، حيث إن إجراء عملية بضع الصواري لهؤلاء المرضى ستزيد من شدة إرتجاع الصمام التاجي.
• وجود تكلًس شديد في وريقات الصمام.

مضاعفات إجراء بضع الصواري باستخدام البالون من خلال القسطرة 

أكثر المضاعفات ممكنة الحدوث أثناء إجراء العملية:

• تتراوح نسبة الوفاة نتيجة لهذا الإجراء بين 0-3%، أهم الأسباب التي قد تؤدي إلى الوفاة هي حالة المريض الصحية العامة قبل إجراء العملية، أو حدوث انثقاب في البطين الأيسر أثناء إجراء العملية.
• يصاب 2-9% من المرضى بارتجاع الصمام التاجي بعد العملية.
• حدوث انثقاب في الجدار الفاصل بين الأذينين.

إن فشل عملية بضع الصواري باستخدام البالون يحدث لدى 1-17% من المرضى، ويرجع ذلك في غالب الأحيان إلى أن تركيب الصمام والمنطقة المحيطة به تمنع إجراء العملية بشكل صحيح ما يؤدي إلى فشلها. لذلك يحرص الأطباء على اختيار المرضى المناسبين لهذه العملية لزيادة نسبة نجاحها.

يمكن أن يعود تضيق الصمام بعد إجراء العملية بنجاح بحسب دراسات مختلفة لدى 2% إلى 40% من المرضى خلال فترة تتراوح بين 3 إلى 10 سنوات. وفي هذه الحالة يمكن إجراء عملية بضع الصواري باستخدام البالون من خلال القسطرة مرة أخرى أو إجراء عملية قلب مفتوح لتعديل أو تبديل الصمام.

للمزيد: قسطرة القلب: ما الذي يجب أن تعرفه عنها

بضع الصواري من خلال عملية القلب المفتوح

يعتبر إجراء عملية بضع الصواري من خلال عملية القلب المفتوح الخيار الثاني في حال عدم ملائمة المريض لإجراء العملية باستخدام البالون من خلال القسطرة الدموية. حيث أثبتت العديد من الدراسات أن نتائج العملية تكون أفضل عند إجرائها باستخدام البالون. وفي حال كان الضرر في الصمام لا يمكن تعديله يقوم الطبيب باستبداله بصمام آخر قد يكون من مصدر بيولوجي من أحد الحيوانات أو بصمام صناعي.