فتق النواة اللبية

أسباب انفتاق النواة اللبية- بشكل عام- متنوعة: رفع شيء ثقيل مع جهد وانضغاط الأجسام الفقرية بشدة، وبالتالي الضغط على الأقراص وما تحتويه، فتخرج عن مكانها. رض العمود الفقري بالآلية ذاتها. التبدل التنكسي للقرص بتقدم السن. سبب مؤهب كالحمل في النساء. ولا يوجد سبب واضح أحيانا لتعليل الانفتاق.

يتألف القرص نفسه من ثلاثة عناصر: الصفيحة الغضروفية وهي سطح أملس. تشغل الوجه السفلي لجسم الفقرة العلوية والوجه العلوي لجسم الفقرة السفلية. الحلقة الليفية وهي بشكل الخاتم، تربط بين جسمي الفقرتين، ومؤلفة من ألياف مرنة، تحيط بالنواة اللبية. النواة اللبية وهي مادة نظيرة الهلام، تشغل مركز القرص في وسط الحلقة الليفية. يكون الانفتاق على درجات: بروز النواة اللبية في القناة الفقرية، مع سلامة الحلقة الليفية والرباط الطولاني الخلفي (درجة أولى). تمزق الحلقة الليفية وخروج قسم منها مع النواة إلى القناة الفقرية (درجة ثانية). خروج معظم محتوى القرص عبر الرباط الطولاني الخلفي المتمزق إلى القناة الفقرية (درجة ثالثة). يكون انفتاق النواة اللبية جانبيا أو على الخط المتوسط، مفردا أو متعددا. يحدث نتيجة للانفتاق – على . اختلاف درجاته- انضغاط الجذر المار تحت مستوى الفتق قرب ثقبة الاتصال. يتمطط الجذر وتضطرب توعيته.

تختلف الصورة السريرية حسب ما يكون انفتاق النواة اللبية، جانبيا أو على الخط المتوسط. كذلك تتباين تلك الصورة تبعا لشدة الانفتاق والانضغاط الناتج عنه. يتصف سير انفتاق النواة اللبية بهجوم الأعراض والعلامات وهجوعها، لفترة شهور أو سنوات. ويخيل للمريض – والطبيب أحيانا- ان الشفاء قد حصل، ثم تظهر هجمة جديدة قد تكون أسوأ من السابق. لا يوجد تعليل مقنع لتذبذب الأعراض والعلامات في انفتاق النواة اللبية. تعزى إلى تكرار الجهد والضغط على العمود الفقري، الاحتقان في ناحية الانفتاق والحوض، وذمة الجذر العصبي وعناصر القرص بين الفقري. - الألم: يحدث الألم في 90% من الحالات كعرض أول. يتوضع في أسفل الظهر فقط، أو في أسفل الظهر وطرف سفلي واحد ونادرا ما يبدأ الألم في الطرف السفلي فقط. يشكو المريض عادة من الم فجائي شديد جدا في أسفل الظهر، عقب رفع شيء ثقيل مباشرة أو بعد زمن يطول أو يقصر، أو بعد رض على الظهر، أو دون سبب ظاهر. يبقى الألم محصورا في المنطقة القطنية، أو يتشارك مع الم منتشر رامح إلى احد الطرفين السفليين، حيث يمنع المريض من القيام بأي حركة مهما كانت بسيطة. يزداد الألم بالسعال والعطاس (لازدياد التوتر الوريدي وضغط السائل الدماغي الشوكي في منطقة الجذر). كما يزداد بالجلوس والوقوف ويخف نسبيا حين الاضطجاع. يلجأ بعض المرضى إلى اتخاذ وضعات غريبة لتخفيف ألمهم. يكون الألم مستمرا أو يأتي بنوب اشتدا دية. يمكن لدى فحص المريض إثارة الألم بضغط العصب الوركي على مسيره في الثلمة الوركية، والميزابة خلف المدور، ورأس الشظية ، وخلف الكعب الوحشي. كذلك بإطالة العصب حين إجراء حركة رفع الطرف المبسوط حيث لا يستطيع المريض رفع طرفه السفلي عن الفراش، إلا لزاوية محدودة. بينما يتجاوز الطبيعي 90 درجة دون الم. يترافق الألم مع تقفع العضل في الناحية القطنية، ويحدث الجنف لاضطرار العليل اتخاذ الوضعة التي تخفف من حدة الألم ، وذلك بحدوث انثناء جانبي في العمود القطني. الحس: يحدث تشوش الحس في 5% من الحالات كعرض مبكر أو مرافق للأعراض الأخرى. وتزداد نسبته مع تقدم المرض حتى يصل إلى نسبة 50%، يشكو المريض من حس الخدر بخاصة على الوجه الخلفي أو الوحشي للساق، ينتشر إلى ظهر القدم أو الأصابع حسب الجذر المصاب، ويختلف ذلك باختلاف الأشخاص، ولا يعول كثيرا على تعيين الجذر المضغوط بالفحص الحسي فقط. المنعكسات: تخف أو تغيب المنعكسات الوترية بنسبة 50%، بخاصة المنعكس الدابري، ويتبع ذلك مستوى الجذر العصبي المصاب. العضلات: تصاب العضلات في الطرف السفلي المصاب بالضعف والضمور بنسبة 20% من الحالات. قد يكون ضعف العضل العرض الأول لانفتاق النواة اللبية، ولكنه يحدث عادة بصورة متأخرة مع تقدم سير المرض. تبدو الساق في الطرف العليل بحالة الانعطاف والطرف كله بحالة الاستدارة الوحشية. وفي أكثر الأحيان يلاحظ نقص التأثر في الناحية الألوية بتسطح الكتلة العضلية وهبوط الانثناء الالوي، وتبدو الرخاوة في عضل الساق ثم الضمور العضلي.

القصة المرضية واضحة في معظم الأحيان (رفع شيء ثقيل، رضا). يؤيد الفحص السريري الانضغاط الجذري، والموجودات الخاصة بكل مستوى بين الفقرات ممكنة التمييز غالبا. صفة هجوع الأعراض واشتدادها عبر الشهور واضحة أيضا وبعض المرضى يشكون من العرج المتقطع. المسافة القطنية الثالثة (الجذر القطني الرابع) ق3-ق4: الم محدث بقرع السنسنة القطنية الثالثة، المنعكس الدابري طبيعيان (قد يتناقص الدابري في بعض الحالات)، ضعف بسط الإبهام وعنق القدم (يجد المريض صعوبة في المشي على العقب)، نقص الحس على الوجه الأمامي للساق وإبهام القدم. آ- انضغاط الجذر القطني الخامس في المسافة القطنية الرابعة. ب- انضغاط الجذرين العجزيين الأول والثاني في المسافة القطنية الخامسة (في بعض الحالات).ج- انضغاط الجذر العجزي الأول في المسافة القطنية الخامسة (في معظم الحالات). المسافة القطنية الخامسة (الجذر العجزي الأول) ق5- ع1: ألم محدث بقرع السنسنة القطنية الخامسة، المنعكس الدابري متناقص أو غائب، ضعف في عطف القدم (يجد المريض صعوبة في المشي على رؤوس الأصابع)، نقص الحس على الوجه الوحشي للساق والقدم والأصابع الثالثة والرابعة والخامسة. قد تظهر الصور الشعاعية للناحية القطنية العجزية (أمامية خلفية وجانبية عادة) بعض التبدلات الدالة على انفتاق النواة اللبية : انقراص المسافة بين جسمي الفقرتين، غياب الانحناء الطبيعي للعمود القطني بسبب التشنج العضلي، الجنف، التبدلات المفصلية. لا يعتمد على الصور الشعاعية البسيطة للتشخيص، إذ ان نحو 30% من المرضى المصابين بانفتاق النواة اللبية، تكون صورهم الشعاعية طبيعية. أما تصوير النخاع بعد حقن المادة الظليلة بالطريق القطني فانه مفيد في تشخيص انفتاق النواة اللبية وبين مستوى الانفتاق أو الانفتاقات إذا كانت متعددة. يشاهد انطباع على العمود الظليل، مختلف الحجم والشكل حسب الحالة. وقد فقد تصوير النخاع الظليل أهميته البالغة بعد ظهور التصوير الطبقي المحسب ثم تصوير الرنين المغناطيسي. ويفيد التصوير الطبقي المحسب في تشخيص انفتاق النواة اللبية، إذا أجريت مقاطع رقيقة بدقة للمسافات المطلوبة، وكذلك تصوير الرنين المغناطيسي.

الطرائق المتبعة في معالجة النواة اللبية القطنية كثيرة ومتنوعة. وعموما فالمعالجة محافظة أو جراحية. أولا- المعالجة المحافظة: تطبيق هذه المعالجة في بدء المرض دائما، إلا إذا كان هناك استطباب جراحي واضح غير قابل للتأجيل. الراحة التامة على فراش معتدل القساوة (منعا لتزوي العمود الفقري) هي الأهم. يستطيع المريض ان يتقلب كيف يشاء، وليس من الضروري الاستلقاء على الظهر أو جانب معين، بل يستلقي المريض حسب الوضعة التي تريحه. في الحالات الحادة لا يسمح للمريض بمغادرة فراشه ويقضي حوائجة ويتناول الطعام مستلقيا. تمتد فترة الراحة- حسب تطور المرض- من 3 أسابيع إلى 6 ويسمح للمريض بالحركة بشكل تدريجي مع تحسن الأعراض. يعطي المريض المسكنات (مثل الكودئين والسليسلات)، والمركنات (مثل ديازبان) كعلاج مساعد للراحة، ولا ضرورة لاستعمال الفيتامينات بشكل واسع كما هو شائع. ان الراحة والمسكنات الدوائية معالجة تقليدية ثبت فائدتها على معظم المرضى، ولا يعني ذلك شفاء المريض بل المساعدة على هجوع المرض. يلجأ بعضهم إلى معالجات أخرى ذات فائدة محدودة، كتطبيق الحرارة الموضعية على أسفل الظهر والتدليك وارتداء المشد الطبي وتخضيب الناحية القطنية بمخدر موضعي وتمديد الطرفين السفليين. وهناك طريقة المعالجة الصينية بغرز الإبر في الناحية القطنية وعلى مسير العصب الوركي وهي ملطفة للألم ولا يعتمد عليها. إما ما يجريه بعضهم في بلادنا من قطع شعبة عصبية سطحية في ظهر القدم "لشفاء" عرق النسا، فليس له أي قيمة علمية. وفي بعض الحالات المتخبة (انفتاق صغير وألم بلا إصابة حسية أو حركية) يمكن حقن مستحضر خميرة كيموباباين مباشرة في النواة اللبية تحت التخدير الموضعي والتنظير الشعاعي لتذويب النواة، ويخشى من حدوث اذية عصبية إذا تجاوزت الخميرة المحقونة هدفها. وهذه الطريقة ليست بديلا للمعالجة الجراحية، واستعمالها نادر في الوقت الحاضر. ثانيا- المعالجة الجراحية: تطبق هذه المعالجة إذا لم يستفد المريض من المعالجة المحافظة خلال فترة أقصاها 3 شهور، أو إذا كانت معاودة المرض كثيرة تمنع المريض من كسب رزقه وتعطله عن القيام بأعماله المعتادة، أو إذا كان الخدر وضعف العضل في الطرف السفلي غير قابلين للتحسن الو التراجع. إما إذا كان هناك استطباب جراحي واضح غير قابل للتأجيل، يجب عندئذ البدء بالمعالجة الجراحية فور التأكد من تشخيص انفتاق النواة اللبية، وعدم إضاعة الوقت باللجوء للمعالجة المحافظة. كالبدء الفجائي بخزل في الطرفين السفليين أو احدهما، أو اضطراب وظيفة المصرتين، أو استمرار الألم الشديد الذي لا يهدأ بالمسكنات والذي يمنع المريض من القيام بأي حركة. تطبق المعالجة الجراحية، فيما عدا الحالات الفورية، بعد استنفاد كل طريقة محافظة، مع شرح واف للمريض وذويه بضرورتها وعدم خطورتها، وفائدتها التي تبلغ 85% في تحسين الأعراض وبخاصة الألم الجذري، مع تحسن بنسبة اقل في الألم القطني والضعف العضلي. كما يجب إجراء العملية الجراحية في فترة اشتداد الأعراض حيث يقتنع المريض بإجرائها بصورة أفضل، وليس في فترة هجوع الأعراض حيث يظن المريض انه شفى من مرضه ولا ضرورة للجراحة. يوضع المريض أثناء العملية الجراحية على بطنه، مع انعطاف خفيف في الناحية القطنية. يجري شق الجلد على الخط المتوسط، وتسلخ العضلات بالميسم الكهربائي، حتى الوصول إلى صفيحتي الفقرتين العلوية والسفلية للقرص المريض في جانب الطرف السفلي المصاب. يجري تبعيد الجذري العصبي، بعد تسليخه بدقة عن الرباط الطولاني الأصفر وتكشف السحايا والجذر المضغوط. وتستأصل النواة اللبية المنفتقة، والحلقة الليفية القريبة منها، حتى يصبح الجذر حرا. وبعد الارقاء الجيد، يغلق الجرح على طبقات. في بعض الأحيان تكون النواة اللبية خارج محفظتها، بعد تمزق العناصر المحيطة بها، وتلتصق مباشرة بالجذر وتستوجب الدقة في استئصالها. يستطيع المريض التحرك من سريره في اليوم الثاني للعملية الجراحية، ويغادر المستشفى في اليوم الثالث. يمضى نقاهة لفترة شهر على الأكثر، يعود بعدها لمزاولة عمله. اختلاطات العملية الجراحية قليلة: رض الجذر العصبي وما يتلوه من اضطراب الحس أو خزل عضلي عابر، تشكل كيسات عنكبوتية والتصاقات مؤلمة، تقيح الجرح وفضاء القرص المستأصل، نكس الأعراض والعلامات الجذرية بسبب عدم استئصال النواة اللبية التام، بقاء أو اشتداد الم الظهر لعدم ثباته. وفي حالات نادرة قد يحدث رض الأوعية والاحشاء إمام الفقرات بسبب عبور الأدوات الجراحية وثقبها المفاصل بين الأجسام الفقرية. وفي حالات منتخبة من انفتاق النواة اللبية (انفتاق صغير جانبي) يمكن إجراء التداخل الجراحي باستعمال طريقة الجراحة المجهرية، وهي تتميز بصغر الشق الجلدي وقلة رض النسج الرخوة وبخاصة العضلات. وفي حالات أخرى، يمكن إدخال قنية موصولة بأنابيب، وإتباع أسلوب التنظير بحيث يمكن "شفط" النواة اللبية بممص خاص. وهذه الطريقة محدودة الفائدة لصعوبة التحكم بالأجهزة المستعملة.