الولادة المتعددة | Multiple birth

حالات الحمل المتعددة أكثر شيوعًا مما كانت عليه في السابق، ويرجع ذلك أساسًا إلى:

• الاستخدام المتزايد للتخصيب في المختبر.
• أدوية الخصوبة التي تتسبب في إطلاق أكثر من بويضة واحدة من المبيضين.
• التلقيح الاصطناعي (إذا تم نقل أكثر من بويضة مخصبة إلى الرحم).

أسباب أخرى:

• النساء اللواتي يبلغن من العمر 35 عامًا أو أكثر من المرجح أن ينتجن أكثر من بويضة واحدة أثناء الإباضة، لذا فمن الأرجح أن يكون لديهن حمل متعدد.
• إذا كان للأم تاريخ من التوائم في العائلة.

أنواع الحمل المتعدد

أكثر أنواع الحمل المتعدد شيوعًا هي:

التوائم المتماثلة أو المتآخية

هم أشقاء يتشاركون نفس الرحم. قد يكونون متشابهين أو مختلفين، وقد يكونون إما نفس الجنس (فتاتان أو صبيان مثلا) أو من جنس مختلف. الحمل مع التوائم الأخوية هو أدنى خطر بين جميع حالات الحمل المتعددة لأن كل طفل لديه المشيمة الخاصة به والكيس الأمنيوسي. يسمى أحيانا التوائم الأخوية المشار إليها علميا باسم توأمان "ثنائي الزيجوت"، (بويضتين مخصبة).

التوائم المتطابقة

قد يشترك التوأمان المتطابقان في نفس المشيمة والكيس الأمنيوسي، أو قد يكون لديهما المشيمة والكيس الأمنيوسي الخاص بهما. التوائم المتطابقة هي دائما نفس الجنس، إلا في حالات متلازمة (كلاين فيلتر). تسمى أحيانًا توأمان متطابقين يشار إليهما علميا باسم "أحادي الزيجوت"، (البيضة المخصبة).

ثلاثة توائم او أكثر

يُطلق على ثلاثة أطفال أو أكثر اسم "الحمل الأعلى"، وهو نادر الحدوث، ويكون في 1 من كل 50 حالة حمل متعددة. يمكن أن يكون ثلاثي التوائم أو الرباعي أو الخماسي أو ستة توائم أو أكثر. وقد تكون الولادة المتعددة مزيجًا من التوائم المتطابقة (أحادية الزيجوت) والتوائم الاشقاء ثنائية الزيجوت). وقد يكونوا ذكورا او اناثا او مزيج من الجنسين.

بعض الأمثلة والاحتمالات الممكنة للحمل الأعلى:

ثلاثة توائم:

• قد يكونوا ثلاثة اشقاء (ثلاثية الزايجوت)، تتكون من 3 بويضات فردية، خصبت وتطورت الى ثلاثة اجنه في الرحم.
• يمكن أن يكونوا توائم متطابقة، عندما تنقسم بويضة واحدة إلى 3 أجنة.
• يمكن أن تكون مزيجا من الاثنين معا، (ان تنقسم بويضة واحدة الى توائم متطابقة بالإضافة الى تخصيب بويضة).

يتم تأكيد الحمل المتعدد من خلال فحص الموجات فوق الصوتية، عادة في الأشهر الثلاثة الأولى (أول 12 أسبوعًا). تساعد الموجات فوق الصوتية بتأكيد نوع الحمل المتعدد، وتحديد العوامل المهمة مثل وجود مشيمة واحدة أو اثنتين، وكم عدد الأوعية الدموية الموجودة.

تشمل العلامات المتوقعة في العديد من الأطفال ما يلي:

• تحدث زيادة الوزن بسرعة في بداية الحمل، وقد يرتبط ذلك بجسم الأم الذي يحاول توفير المغذيات لأكثر من طفل واحد.
• غثيان الصباح الحاد أو ألم الثدي أكثر من النساء الحوامل بطفل واحد.
• يتم التقاط أكثر من ضربات لقلب واحد خلال فحص ما قبل الولادة.
• يكون الرحم أكبر من المتوقع.
• مستويات متزايدة من الهرمون الموجهة للغدد التناسلية المشيمية، وهو الهرمون الذي ينتج أثناء الحمل.
• التعب الشديد.
• حركة الجنين المبكرة والمتكررة.

هناك ثلاثة حلات لوضع التوائم في الرحم:

1. يكون لكل جنين مشيمة وكيس أمنيوسي خاص.
2. يكون لكل جنين مشيمة خاصة وكيس أمنيوسي مشترك.
3. يكون لكل جنين كيس أمنيوسي خاص ومشيمة مشتركة.

في حالات الولادة المتعددة يجب أن يوضع في الاعتبار الآتي:

• على الرغم من أن الولادة المتعددة امر رائع، إلا أن الواقع هو أنها تحمل مخاطر متزايدة للمضاعفات لكل من الأمهات وأطفالهن. كقاعدة عامة، من الوقت الذي يتم فيه تأكيد الحمل المتعدد، يبدأ التخطيط لجعل الولادات آمنة ومثالية قدر الإمكان. ويتم أيضا تقييم قضايا الصحة والسلامة بما تريده الأم وشريكها لأطفالهم، وتكون سلامة الأم وأطفالها هي الهدف الأسمى.
• حتى يحين موعد الولادة المتعددة، تفترض العديد من الأمهات أنهن سيحصلن على ولادة طبيعية ولن تكون هناك حاجة إلى أي شكل من أشكال التدخل التوليدي في تخطيطهن. لكن فرص وجود ولادة قيصرية أعلى بكثير مع التوائم و / أو ثلاثة توائم مقارنة مع ولادة طفل واحد.
• يتم دائماً رصد حالات الحمل المتعددة عن كثب ومن المهم أن تحصل النساء الحوامل على رعاية طبية جيدة.
• التخطيط يجب أن يحدث في وقت مبكر من الحمل مثل:

1- اين وكيف سيتم ولادة الأطفال.

2- يجب توفير وسيلة نقل آمنة وسريعة، خاصة للنساء اللاتي يعشن في المناطق الريفية أو الإقليمية.

3- يجب ان تكون مستشفى الولادة مجهزة بوحدة رعاية الأطفال حديثي الولادة.

• من المهم أن نتذكر أنه لا يوجد مقاس واحد يناسب جميع حالات الولادة المتعددة. فكل امرأة وحملها حالة فريدة من نوعها، واعتمادًا على ظروف الأم الفردية، سيتم تقديم التوصيات من قبل فريق التوليد الخاص بها حول كيفية الولادة ومكان وجود أطفالها.
• وبعيدا عن كون الأم متلقية سلبية للمعلومات، يجب أن تشارك النساء الحوامل وشركاؤهن بفعالية في اتخاذ أي قرار بشأن كيفية ولادة أطفالهن.

تحتاج الولادة المتعددة الى تدابير وإجراءات بشكل مختلف مثل:

• في حالة الولادة المتعددة، فسيتعين على الأم مراجعة الطبيب أكثر من النساء اللواتي يتوقعن وجود طفل واحد. في حين أن معظم حالات الحمل المتعددة تتقدم بسلاسة، إلا أن هناك فرصة أكبر للولادة قبل الأوان، أو انخفاض الوزن عند الولادة، أو أن تحدث مضاعفات أخرى مع الحمل.
• تحتاج الأمهات إلى الدخول إلى مستشفى الولادة الرئيسي أو الوصول إليه مبكرا. ويجب أن تكون المستشفى مجهزة لحضانة ورعاية الأطفال حديثي الولادة.
• كثيرا ما تنصح الأم في وقت مبكر جدا من حملها أن الولادة القيصرية قد تصبح ضرورية، لصحتها وصحة أطفالها.
• قد يحتاج الأطفال للرصد عن طريق الأقطاب الكهربائية أثناء الولادة، لفحص معدلات نبضات القلب باستمرار بحثًا عن علامات الإجهاد.
• يتم تغذية الأم بمحلول عن طريق الوريد للحفاظ على رطوبة جسمها، وكإجراء احترازي في حال حدوث مضاعفات أو الحاجة إلى ولادة قيصرية، سوف يتم تغيير المحلول الوريدي إلى عقار التخدير.
• يوصي معظم أطباء التوليد بإجراء نوع من التخدير يسمى (الإحصار فوق الجافية) خلال المرحلة الثانية من الولادة. وهو ضروري في حالة أن الطفل الثاني يحتاج إلى وقت قبل أن يتحول إلى الوضع المناسب للولادة (رأسه بتجاه الأسفل).
• قد تحتاج الأم إلى حقن الأوكسيتوسين لضمان تقلص الرحم بقوة. بعد ولادة الأطفال، سوف يساعد حقن سينتومترين أيضا في تقلص الرحم حتى ينخفض النزيف.
• ستحتاج الولادة المتعددة غلى تواجد العديد من الموظفين (من ضمنهم أخصائي أطفال حديثي الولادة) في غرفة العمليات للتعامل مع الأم وكل طفل على حدة. غالباً ما يتم تعيين فرق للتركيز على كل طفل، للحد من الارتباك وتحسين مستوى الرعاية التي يتلقاها الأطفال.

بعد ولادة الطفل الأول

مع الولادة الطبيعية المتعددة يتركز القلق العام حول ولادة التوأم الثاني. الأطفال اللاحقين لديهم ميل إلى تغيير وضعهم في الرحم، وبدلاً من أن يكونوا (من الناحية المثالية) متجهين وجاهزين للولادة، ينتقلون إلى موضع عرضي (جانبي) أو وضعية المؤخرة فجأة، بسبب:

1. توفر مجال أكبر للتحرك.
2. بالإضافة إلى صغر حجمهم.

يؤدي في الغالب تغيير وضع الأطفال في الرحم الى احتمال أن يصبح عالق وغير قادرة على النزول بشكل طبيعي من المهبل. غالبا ما يكون هناك تأخير لمدة 15 دقيقة أو أكثر بين الولادات الطبيعية لكل طفل بالتناوب، وقد يولدون بسرعة كبيرة. على الرغم من أن هذا يمكن أن يجعل الأمر أسهل بالنسبة للأم، إلا أنه ليس مثالياً بالنسبة للطفل، إذ يمكن أن يزيد من احتمالية تعرض المواليد إلى الصدمة اثناء الولادة. وحسب الارشادات والقواعد المتبعة سابقا، إذا لم يولد الطفل الثاني أو اللاحق خلال 30 دقيقة من بعد ولادة الطفل الأول، يتم إجراء عملية قيصرية. ولكن الآن، ومع المعدات الطبية المتقدمة، يمكن للطبيب مراقبة الطفل الثاني خلال الوقت الذي تستغرقه الأم لدفعه للخارج (قد تحتاج الى ساعات)، ما لم يكن هنالك خطر على الطفل.

الولادة القيصرية والتوائم أو (الولادة المتعددة)

في حالات نادرة جداً، تقوم بعض النساء بإعطاء توأم واحدة عن طريق المهبل، ثم تحتاج إلى ولادة قيصرية للتوأم الثاني. يحدث هذا في أقل من 5٪ من الولادات المتعددة.

قد تكون الولادة القيصرية اختيارية أو مخطط لها لصعوبة الولادة الطبيعية بسبب ولادة قيصرية سابقة. وقد تكون حالة طارئة.

المخاطر المتعلقة بالولادة المتعددة

متوسط طول فترة الحمل (أسبوعان أقل من الحمل) هو 38 أسبوعًا مع جنين واحد. هذا المعدل يتناقص لكل جنين إضافي: إلى 36 أسبوعًا للولادة التوأم، و34 أسبوعًا مقابل ثلاثة توائم. مع انخفاض وقت الحمل، تزداد مخاطر عدم النضج عند الولادة والقدرة على البقاء بعد ذلك مع حجم مجموعة الأخوة. ومن المخاطر الخاصة بالولادة المتعددة:

• الولادة المبكرة.
• نمو الجنين المقيّد.
• مشاكل ضغط الدم الأمومي.
• انسداد المشيمة مع / بدون نزيف.
• مشيمة منزاحة.
• فقر الدم الأمومي.

مضاعفات الولادة المتعددة:

• بالنسبة للأطفال -هناك خطر متزايد من المضاعفات بما في ذلك الشلل الدماغي، ومشاكل في التنفس بسبب الرئتين غير الناضجتين، وصعوبة الحفاظ على درجة حرارة الجسم و / أو مستويات السكر الطبيعية في الدم، وصعوبات التغذية واليرقان.
• عدم النضج العام المتعلق بحجم المواليد.
• سكري الحمل، النساء الحوامل بأجنة متعددة أكثر عرضة للإصابة بسكري الحمل.
• الإجهاض، هناك ظاهرة تسمى (متلازمة التوأم المتلاشية)، وهي أكثر احتمالا في حالات الحمل المتعددة. عندما يتم العثور على أكثر من جنين، يختفي (أو يجهض) بعض من الأجنة. ويحدث غالبًا في الثلث الأول. وقد يحدث مع النزيف وخطر فقدان الحمل.
• متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم، هي حالة من المشيمة التي تتطور فقط مع التوائم المتماثلة التي تشترك في المشيمة. تربط الأوعية الدموية داخل المشيمة وتحول الدم من جنين إلى آخر. تحدث في حوالي 3 - 20 توائم مع المشيمة المشتركة. يتم تحويل الدم من الجنين إلى الآخر من خلال وصلات الأوعية الدموية في المشيمة المشتركة. بمرور الوقت، يفقد الجنين المانح كمية من الدم ويقل حجم السائل الامنيوسي لديه، بينما يحصل الجنين المتلقي على كمية كبيرة من الدم. مما يؤدي إلى ضغط على نظام القلب والأوعية الدموية ويتسبب في الكثير من السائل الأمنيوسي.
• كميات غير طبيعية من السائل الأمنيوسي، تعتبر مشاكل السائل الأمنيوسي أكثر شيوعًا في حالات الحمل المتعددة، خاصة بالنسبة للتوائم التي تتشارك في المشيمة.
  

التعافي بعد الولادة المتعددة الطبيعية

• قد يستغرق الأمر وقتاً أطول للتعافي عموماً من المخاض والولادة.
• يمكن أن يكون هناك المزيد من النزيف المهبلي ولفترة أطول من الولادة الفردية.
• قد يستغرق الأمر وقتًا أطول "للعودة إلى الشكل الطبيعي". غالبا ما يكون هناك المزيد من جلد البطن الزائد من التمدد خلال فترة الحمل.
• قد يستغرق الاستقرار العاطفي والنفسي للأم بعض الوقت لتصبح أمًا لأطفال متعددين. لذلك تكون في حاجة إلى دعم أسري جيد من حولها.
• إذا كان أطفالك قد ولدوا قبل أوانهم ويتطلبون رعاية مكثفة / حديثي الولادة، فستحتاج إلى إنشاء روتين يومي لقضاء الوقت معهم. هذا يمكن أن يكون مرهقا بشكل خاص للأمهات اللواتي قد يحتجن أيضا للتعافي من الولادة نفسها.

1- Fertility Treatments and Multiple Births in the United States
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1301467
2- https://people.com/babies/minnesota-mom-gives-birth-to-identical-triplets/
3- http://www.baby2see.com/multiples/multiples.html
4- https://www.bbc.co.uk/news/health-15840743
5- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3954096/
6- http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008820.pub2/abstract;jsessionid=A7DE91DA6CFCE41B378E87B37145AC1A.f01t04